Centra środowiskowe szansą dla psychiatrii dziecięcej

Centra środowiskowe to jedyny sposób organizacji kompleksowego wsparcia dla rodzin, które doświadczają kryzysów psychicznych – mówi dr T. Rowiński, dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego.

Polska znajduje się na szczycie niechlubnej listy państw europejskich z najwyższym wskaźnikiem prób samobójczych dokonywanych przez dzieci i młodzież. Jakie są tego przyczyny?

Wydaje mi się, że generalnie możemy wskazać dwie zasadnicze przyczyny. Pierwsza jest związana z kondycją polskich rodzin i relacjami rodzinnymi. Struktura rodziny, jej funkcje się zmieniają. Ponadto, jeśli np. weźmiemy pod uwagę, że statystycznie dorośli Polacy pracują najwięcej w Europie, to łatwo wysnuć wniosek, że mają relatywnie mniej czasu na tworzenie relacji z dziećmi. Pomijam głębokość relacji, która nie zawsze jest funkcją czasu na nią poświęcaną. W określonych warunkach, brak budowania więzi z dziećmi może być czynnikiem sprzyjającym występowaniu prób samobójczych w okresie nastoletnim. Epidemiologia zaburzeń psychicznych zmienia się w czasie, natomiast system opieki i wsparcia rodzin pozostających w kryzysach psychicznych nie nadąża nad zmianami cywilizacyjnymi, nie mówiąc o takich zjawiskach jak obecna epidemia.

Dlatego moim zdaniem druga przyczyna tak dużej liczby prób samobójczych leży  w systemie opieki psychologicznej i psychiatrycznej nad dziećmi i młodzieżą, i to nie tylko po stronie sektora ochrony zdrowia. Wsparcie publiczne, czyli dostępność i jakość może działać lepiej. Jeżeli nasze państwo wydaje coraz więcej środków na pomoc psychologiczno-pedagogiczną oraz powoli zwiększa nakłady na psychiatrię dzieci i młodzieży, a problemy rodzin oraz dzieci i młodzieży narastają, to znaczy, że mamy błędne założenia organizacji usług publicznych. Sama organizacja usług w różnych sektorach nie odpowiada na potrzeby epidemiologiczne lub system ich organizacji jest anachroniczny, np. tzw. stawka fee-for-service doprowadziła do upadku całej psychiatrii dzieci i młodzieży. We współczesnym świecie istnieje wiele rozwiązań, które chronią interes publiczny oraz zwiększają efektywność udzielanej pomocy. Jednym z nich jest np. minimalna wartość kontraktu. Jest to podejście, które w epidemii czy narastającej liczbie danego zaburzenia pozwala decydentom na szybkie reagowanie bez zagrożenia utraty istniejących zasobów, czyli placówek medycznych zajmujących się zdrowiem psychicznym.

Zapowiedzi pana premiera dotyczące ponownej wyceny świadczeń oraz zmiany sposobu ich realizacji, czyli odejście od paradygmatu fee-for-service w psychiatrii dzieci i młodzieży budzą nadzieję całego środowiska specjalistów. Osobiście nie wyobrażam sobie budowania sieci referencyjnej w obszarze zdrowia psychicznego przy różnych sposobach finansowania ośrodków zajmujących się leczeniem rodzin, dzieci i młodzieży.

W przypadku leczenia dzieci i młodzieży występuje zawsze tzw. trzecia strona,  tj. opiekunowie prawni oraz obowiązek edukacyjny. W podejściu fee-for-service w naszym systemie praktycznie nie jest ona finansowana. Trochę udało się to zmienić w ramach ośrodków I poziomu referencyjnego, ale nadal jest to hybryda, która chyba nie do końca spełnia oczekiwania w niej pokładane. I moim zdaniem, w aktualnie obowiązujących warunkach, określonych rozporządzeniem prezesa NFZ, ich nie spełni.

Ostatni raport NIK na temat stanu psychiatrii dziecięcej w Polsce pokazuje jak bardzo ta dziedzina jest zaniedbana. Czy to kwestia jedynie niedoinwestowania?

Tak, ale raport pokazuje stan usług sprzed reformy w psychiatrii dzieci i młodzieży. Pomija także regulacje prawne, które zostały przygotowane w latach 2018-2020. Ponadto, nie chodzi o inwestowanie w szpitalnictwo, bo jest to najdroższa formuła wsparcia. Nie sądzę, by jakikolwiek system ochrony zdrowia uniósł usługi szpitalne jako główne wsparcie dla dzieci i młodzieży z problemami psychicznymi. Kraje europejskie reformują swoje systemy,  dostosowując je do potrzeb dzieci i młodzieży, ale także do wymogów terapii opartych na dowodach naukowych. Wiele z raportów i analiz  potwierdza, że praca środowiskowa i koordynacja na poziomie lokalnym pozwala na wczesnym etapie diagnozować  problemy oraz udzielać adekwatnej pomocy lokalnie, blisko domu dziecka. W dłuższej perspektywie czasowej – przy założeniu jakości usług na przyzwoitym poziomie – jest ona zdecydowanie efektywniejsza, w tym ekonomicznie.  

Innym problemem psychiatrii dziecięcej jest brak wystarczającej liczby dobrych specjalistów, którzy są w stanie świadczyć usługi w określonym standardzie oraz we współpracy z lokalnym środowiskiem. Praca „w gabinecie” to wyłącznie część całego procesu leczenia. Standaryzacja szkolenia specjalistów dopiero została rozpoczęta. Ministerstwo Zdrowia uruchomiło środki na wdrożenie szkoleń specjalistów w obszarze zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Nasz Uniwersytet we współpracy z Centrum Pediatrii Jana Pawła II w Sosnowcu kształci psychoterapeutów i terapeutów środowiskowych dzieci i młodzieży oraz psychologów klinicznych w ramach studiów podyplomowych. Wydaje mi się ważne – z perspektywy pracodawcy, czyli spółki uniwersyteckiej EZRA UKSW – przeanalizowanie na nowo programów kształcenia specjalistów pod kątem wymagań w pracy z rodziną, dziećmi i młodzieżą z problemami psychicznymi w psychiatrii dziecięcej.

Czyli szansą na poprawę stanu psychiatrii dziecięcej w Polsce są przede wszystkim centra środowiskowe?

Moim zdaniem jest to jedyny sensowny i mający przyszłość sposób organizacji kompleksowego wsparcia dla rodzin, dzieci i młodzieży, które doświadczają kryzysów psychicznych. Oczywiście psychiatryczne izby przyjęć, czy też SOR oraz oddziały całodobowe są niezbędne jako system zabezpieczania życia i zdrowia w określonych sytuacjach. Jest to ważne z powodu, o którym mówiłem wcześniej. W przypadku dzieci i młodzieży istnieje trzecia strona procesu leczenia w zaburzeniach psychicznych – rodzice i szkoła. Bez uwzględnienia tego faktu, trudno prowadzić terapię. Nastawienie na leczenie samego dziecka jest bezcelowe, bo dziecko zawsze funkcjonuje w systemie rodzinnym lub szkolnym, nie stanowi o sobie samo od strony możliwości lub prawnej. Wiele problemów dzieci ma charakter systemowy (pierwotny lub wtórny). W danym środowisku rozumianym wąsko lub szeroko należy szukać przyczyn i na nie oddziaływać.

Sytuacja pandemiczna zapewne nie wpłynie korzystnie na zdrowie psychiczne dzieci?

Pandemia – właściwie izolacja z nią związana – działa jak katalizator, tzn. przyspiesza pewne procesy w systemach rodzinnych. Niestety nie znam statystyk ogólnopolskich dotyczących choćby przemocy domowej lub liczby rozwodów. Mogę jedynie powiedzieć z perspektywy naszego ośrodka, że zauważalny jest wzrost problemów psychicznych w rodzinach w następstwie długotrwałej izolacji i ograniczenia uczestnictwa w życiu społecznym.  Nikt nie jest w stanie obecnie przewidzieć kondycji polskich rodzin po pandemii. Z drugiej jednak strony jest sporo dzieci, które dzięki izolacji lepiej sobie radzą, ponieważ nie muszą funkcjonować jako uczniowie pod presją rówieśników czy w opresyjnym systemie danej szkoły. To są przede wszystkim te dzieci, które już wcześniej miały problemy natury społecznej.

Jednak długotrwałe przebywanie w izolacji może przynieść inne, negatywne konsekwencje, które na poziomie edukacji będą widoczne po powrocie dzieci do szkół

Dochodzi jeszcze kwestia uzależnień behawioralnych, które objawiają się zbyt dużą ilością czasu spędzanego np. przed komputerem…

Tak, w obecnej sytuacji rodzicom trudno jest kontrolować czas, który dzieci spędzają przed komputerem. Podczas nauki zdalnej nie jest łatwo rozgraniczyć czas przeznaczony na naukę i na rozrywkę. Generalnie w szkole online trudno oszacować tzw. dobrą liczbę godzin. Przy tradycyjnym modelu nauczania było to dość szybko widoczne. Drugim ważnym aspektem jest to, że pokolenie naszych dzieci inaczej odbiera świat wirtualny, komunikatów zapośredniczonych w internecie czy relacji online. Dzieci nawiązywały i utrzymywały relacje online za pomocą różnych komunikatorów przed pandemią.

Jest wiele innych aspektów rozwojowych, dla których kontakt bezpośredni, przebywanie w grupie rówieśniczej, są ważne. I pomimo pandemii. Mniej może dotyczy to rodzin wielodzietnych, ale my, jako dorośli powinniśmy – na ile to możliwe – stwarzać naszym dzieciom takie sytuacje, aby mogły się spotykać poza światem wirtualnym.

Jednak wydaje mi się, że my jako dorośli w dłuższej perspektywie możemy odczuwać więcej negatywnych skutków takiego funkcjonowania.

Wróćmy do raportu NIK- u, który zarzuca Ministerstwu Zdrowia, że system opieki środowiskowej nie jest realizowany. Na wrześniowym spotkaniu w Ministerstwie Funduszy i Polityki Regionalnej była mowa o tym, że model opracowany przez nasze, czyli UKSW, centra będzie wdrażany w całej Polsce. Skąd więc takie problemy z jego realizacją?

Nie będę się odnosił do sytuacji epidemii, która blokuje reformę w psychiatrii dziecięcej. Niemniej, nie zmienia to faktu, że warunki realizacji świadczeń, określone przez prezesa NFZ, praktycznie nie pozwalają na rozwój tych usług. W mojej opinii popełniany jest ten sam błąd, jak w przypadku zespołów leczenia środowiskowego dla dorosłych, które ostatecznie nie wdrożyły usług środowiskowych. Jest to narzucenie pewnych wymagań dla podmiotu leczniczego, który nie jest w stanie ich zrealizować przy przyjętym standardzie usług. Wynika to głównie z braku zrozumienia idei pracy środowiskowej. Głównym nieporozumieniem jest traktowanie terapii środowiskowej jak typowej terapii ambulatoryjnej. Usługi środowiskowe wymagają większej liczby personelu, minimum 2 specjalistów, oraz czasu na realizację, koordynację i spotkania z kuratorami, zespołami pomocy społecznej, ze specjalistami szkolnymi itd.

Pomimo wszystko, reforma ruszyła w kwietniu 2019 – od tego czasu powstały już pierwsze ośrodki. Aktualnie jest ich już ponad 200, dzięki kolejnym uruchomionym konkursom. Obawiam się jednak, że jeśli wymagania NFZ się nie zmienią, to czeka nas poważny kryzys w sieci ośrodków I poziomu. Nie można dalej utrzymywać nierealnej liczby świadczeń do wykonania miesięcznie w pracy środowiskowej. Postulujemy, aby  412 świadczeń miesięcznie obniżyć do 300. To jest ich maksymalna liczba, która uwzględnia pracę w środowisku dziecka i jego rodziny.

Pani pełnomocnik do spraw reformy zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kozik-Janas przedstawiała wyliczenia i dane zebrane nie tyko na podstawie doświadczeń z naszego Centrum bielańskiego. Jeśli chce się zachować standard pracy i realizować opiekę środowiskową, to trzeba jednak zmienić wymagania dotyczące liczby świadczeń.

Jak działają poradnie środowiskowe dla dzieci i młodzieży oraz ich rodzin prowadzone przez spółkę EZRA, której właścicielem jest UKSW?

W skład Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego Dzieci i Młodzieży wchodzi pierwszy i drugi stopień referencyjny. Pierwszy stopień referencyjny to poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, drugi poziom to poradnia zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży oraz oddział dzienny, dodatkowo hostel dla młodzieży. Takie Centrum istnieje jedynie na Bielanach, jest finansowane po części z NFZ, po części z projektu POWER. Teraz otwieramy Centrum w Piasecznie – tam funkcjonuje na razie pierwszy poziom, we wrześniu będzie uruchomiony drugi. W programie reformy wszystko jest zaplanowane, do tej pory powstało wiele pierwszych poziomów, ale nie ogłoszono konkursów w NFZ na II i III poziom referencyjny.

Moim zdaniem, aby powstały ośrodki z wszystkich trzech poziomów referencyjnych i były dobrze finansowane w całości, potrzebna jest rewolucja w myśleniu o sieci, jako relacjach pomiędzy podmiotami leczniczymi. Należy odejść od systemu fee-for-services czyli opłaty za pojedynczą usługę/procedurę. Oczywiście, od strony troski o pieniądze publiczne jest to dobra formuła, ale w psychiatrii dzieci i młodzieży się nie sprawdziła i doprowadziła do kompletnej zapaści. Nie da się leczyć w ten sposób dzieci i młodzieży. Jeśli urzędnicy wprowadzą te same regulacje na drugim i trzecim poziomie reformy, to będziemy trwali w dotychczasowym systemie, oczekując – dla mnie nieuzasadnionych – innych efektów.

Ilu pacjentom do tej pory pomogło bielańskie Centrum?

W tej chwili pomogliśmy ponad 1000 indywidualnym pacjentom, ale trzeba też brać pod uwagę całą jego rodzinę. Można powiedzieć zatem, że pomogliśmy 1000 rodzinom.

Pandemia nie dość że pokrzyżowała plany reformy to zapewne utrudnia także codzienne funkcjonowanie Centrum?

Wszyscy musieliśmy dostosować się do nowych warunków. To, co jeszcze rok temu było nie do pomyślenia w psychoterapii dzieci i młodzieży, teraz się dzieje – spotkania online, terapia rodzinna online. Najtrudniej mają lekarze, którzy w niektórych zaburzeniach są zobowiązani fizykalnie zbadać pacjentów. Wizyty są wówczas realizowane stacjonarnie. Nie wszyscy mają warunki do spotkań online, dlatego też większość klientów wróciła do spotkań stacjonarnych (po zaszczepieniu naszego personelu medycznego). Ale jeśli rodziny są zdecydowane, mają warunki i praca online im odpowiada, to terapia jest prowadzona poprzez systemy telekonferencyjne.

Jakie są najbliższe plany Centrum?

Chcemy ustabilizować naszą pracę, abyśmy mogli ją wykonywać stacjonarnie. Planujemy wdrożenie naszego, autorskiego modelu w innych miejscach Polski. Zgłaszają się już do nas specjaliści i zespoły, które chcą pracować w taki sposób jak my.

Ministerstwo Funduszy i Polityki Regionalnej ogłosiło konkurs, w którym wzięliśmy udział. Trwają obecnie negocjacje dotyczące powstania dziewięciu nowych Centrów, które będą wdrażać opracowany przez nas model. W niektórych projektach jesteśmy liderem/wnioskodawcą, w innych jesteśmy partnerami. Jeden wniosek złożyliśmy wspólnie z Instytutem – Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka.

Gdy zakończymy proces zmian w naszej spółce uniwersyteckiej, to dokończymy procedury, będziemy zacieśniać relacje pomiędzy dydaktyką i praktyką oraz stażami ze studentami Instytutu Psychologii UKSW. Chciałbym, aby dzięki nam studenci mogli nabrać umiejętności praktycznych niezbędnych do pracy środowiskowej w ramach leczenia dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi.

Warto podkreślić, że terapia środowiskowa to w ogóle nowy zawód – autorski, opracowany w Instytucie Psychologii UKSW. Został on już uznany przez Ministerstwo Zdrowia jako kwalifikacja rynkowa, jest wpisany do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji. Nasz Uniwersytet jest Instytucją Certyfikującą w tej kwalifikacji.

 

Rozmawiała Katarzyna Dominiak

dr Tomasz Rowiński, Dyrektor Środowiskowego Centrum Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży, zastępca Dyrektora Instytutu Psychologii UKSW, adiunkt w Katedrze Psychologii Osobowości.