Najważniejsze są kryteria medyczne

Decyzje dotyczące pierwszeństwa dostępu do zaawansowanych technologii ratujących życie powinno się uzależniać od kryteriów medycznych, nie społecznych czy ekonomicznych – podkreśla Dziekan WMCM UKSW.

W artykule na łamach portalu Medycyna Praktyczna autor ukazuje etyczny wymiar decyzji priorytetyzacyjnych i alokacyjnych dotyczących stosowania zaawansowanych technologii medycznych w kontekście pandemii COVID-19. Profesor Pawlikowski próbuje znaleźć odpowiedź na pytanie: jakie kryteria powinni przyjąć medycy sprawujący opiekę nad dużą liczbą pacjentów zakażonych koronawirusem, mając ograniczony dostęp do sprzętu medycznego?

Tragiczna sytuacja epidemiologiczna we Włoszech, w Hiszpanii i wielu innych krajach związana z COVID-19, chorobą wywoływaną przez koronawirusa SARS-CoV-2, spowodowała konieczność dyskusji oraz podejmowania decyzji dotyczących ustalania priorytetów i racjonowania technologii medycznych (…) Racjonowanie w czasie epidemii COVID-19 dotyczy także wielu innych obszarów: wykonywania testów na obecność wirusa, hospitalizacji, farmakoterapii, wyposażenia w środki ochrony indywidualnej, ale niewątpliwie najtrudniejsze i wyjątkowo dramatyczne są decyzje dotyczące odmowy wdrożenia wentylacji mechanicznej lub rezygnacji z jej stosowania, ponieważ zazwyczaj przesądzają one o życiu lub śmierci chorego. Jednocześnie decyzja o podjęciu leczenia angażuje środki techniczne przeważnie na kilka tygodni, co wyklucza ich użycie dla dobra innych chorych, a dynamika rozwoju sytuacji oraz szeroki zakres populacji z zagrożeniem życia wymagają szybkich rozstrzygnięć. Dodać trzeba, że od strony psychologicznej łatwiej podjąć decyzję o niepodjęciu leczenia niż o jego zaprzestaniu, co podkreśla znaczenie wstępnej oceny oraz konieczność przygotowania algorytmów postępowania z odpowiednim wyprzedzeniem.

W etyce medycznej decyzje dotyczące ustalania priorytetów, sprawiedliwego racjonowania i alokacji ograniczonych zasobów powinny się opierać na kryteriach medycznych, czyli wynikających z życiowej lub zdrowotnej potrzeby zastosowania danej technologii oraz jej prognozowanych pozytywnych skutków (korzyści) dla życia i zdrowia pacjenta.

Najczęstszy przekaz, jaki dominuje w mediach dotyczy kryterium wieku. Do tej metody ustalania decyzji priorytetyzacyjnych Dziekan WMCM UKSW odnosi się krytycznie. Przyjęcie kryterium wieku jako jednej z podstawowych przesłanek decyzyjnych jest propozycją ryzykowną i nieuzasadnioną medycznie w kontekście dużego zróżnicowania potencjału biologicznego osób w różnym wieku metrykalnym – zaznacza.

Statystycznie większe ryzyko śmierci w określonej grupie wiekowej nie jest wystarczającą przesłanką do odmówienia terapii konkretnej osobie. Czy tak diametralnie miałyby się bowiem różnić szanse przeżycia 74-latka i 76-latka? Albo leczonej immunosupresyjnie 56-latki i wysportowanego 76-latka? (…) Z punktu widzenia etyki medycznej najważniejszymi kryteriami decyzyjnymi są potrzeba terapii oraz prognozowane szanse przeżycia oszacowane na podstawie przesłanek obejmujących skuteczność i bezpieczeństwo danej technologii w odniesieniu do stanu zdrowia konkretnego chorego (…) Opieranie się na statystycznych przesłankach dotyczących ryzyka zgonu w określonej grupie wiekowej może być karkołomne, ponieważ do tego rodzaju przesłanek można zaliczyć również płeć (wiadomo, że chorzy na COVID-19 mężczyźni są narażeni na zgon bardziej niż kobiety), a nawet miejsce zamieszkania (w poszczególnych krajach obserwuje się różną śmiertelność). Wiek czy płeć może być jedną z wielu przesłanek decyzyjnych, jeśli ma istotne znaczenie kliniczne dla prognozowanej długości życia w konkretnym przypadku, ale informacja o przynależności do określonej grupy wiekowej nie może zastąpić wniosków z badania podmiotowego i przedmiotowego oraz całościowej oceny stanu zdrowia i kondycji biologicznej indywidualnego chorego. Opieranie się na kryterium wieku jako jednej z zasadniczych przesłanek decyzyjnych należy niewątpliwie do najłatwiejszych sposobów selekcji. Nie zawsze jest ono jednak medycznie uzasadnione, dlatego należy zachować dużą ostrożność w jego stosowaniu, aby nie doprowadzić do nierównego traktowania i dyskryminacji ze względu na wiek (ageizm).

Prof. Jakub Pawlikowski wspomina o trudnościach, z jakimi musi zmierzyć się środowisko medyczne w podejmowaniu decyzji alokacyjnych i priorytetyzacyjnych w obliczu pandemii. Należy przede wszystkim podejmować próby znalezienia takich rozwiązań, które okażą się najbardziej sprawiedliwe. Decyzje w tym zakresie powinny zależeć od kryteriów medycznych, jak najbardziej obiektywnych i niepodatnych na manipulacje. Wśród nich wymienić można:

• Przewidywane korzyści medyczne w podejmowaniu decyzji o stosowaniu intensywnej terapii (biorąc pod uwagę prawdopodobieństwo powrotu do zdrowia na akceptowalnym dla chorego poziomie i w określonym czasie);
• Wspieranie przez personel mniej doświadczonych pracowników medycznych w podejmowaniu decyzji dotyczących pacjentów w stanie krytycznym (decyzje priorytetyzacyjne i alokacyjne powinny podejmować tylko osoby dysponujące odpowiednią wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem w zakresie intensywnej terapii);
• Powołanie tzw. komitetu triażowego lub osoby odpowiedzialnej za triaż, wspieranej przez zespół doświadczony w intensywnej terapii;
• Nieopieranie się jedynie na regule kolejności zgłoszeń;
• Priorytetyzacja powinna się różnić w zależności od interwencji i może się zmieniać w miarę pojawiania się nowych danych naukowych.

W sytuacji ogólnoświatowego kryzysu związanego z pandemią, warto zwrócić uwagę na ideę szpitalnych komisji etycznych, które mogłyby wspierać lekarzy w podejmowaniu trudnych moralnie decyzji. Komisje takie powinny być złożone przede wszystkim z pracowników medycznych (lekarzy różnych specjalności, ale również pielęgniarek, farmaceutów, diagnostów i fizjoterapeutów), a dodatkowo także duchownych, etyków, psychologów, przedstawicieli organizatora systemu na poziomie regionalnym, a nawet przedstawicieli pacjentów i społeczności lokalnej. 

Należy również pamiętać, że nawet najbardziej precyzyjne wytyczne są jedynie wskazówkami, a ostateczną decyzję podejmuje konkretna osoba (lekarz, ratownik), kierując się wiedzą, doświadczeniem, roztropnym rozważeniem aktualnych okoliczności i własnym sumieniem. Roztropność urasta zatem w tych okolicznościach do roli szczególnej cnoty. Trudne decyzje dotyczące niepodejmowania lub zaprzestania terapii będą powodować u podejmujących je osób zrozumiałe rozterki, wyrzuty sumienia i poważną traumę psychiczną. Dlatego po ustąpieniu epidemii takie osoby będą wymagały wsparcia psychicznego i opieki duchowej, a ponadto zrozumienia ze strony kolegów i społeczeństwa. Sytuacja epidemii jest jednak również szansą budowania naszego człowieczeństwa i pokonywania własnych ograniczeń, a niekiedy nawet osiągania wyżyn heroizmu. Obecna sytuacja wymaga też apelu do organizatorów systemu ochrony zdrowia o odpowiednie wyposażenie sprzętowe, ale i troskę o pracowników oraz właściwą koordynację systemu w skali kraju i poszczególnych regionów, ponieważ powyższe dylematy nie wynikają wyłącznie z ciężkości choroby, ale również z poziomu zaopatrzenia w sprzęt medyczny, dostępności kadr i odpowiedzialnego zarządzania – konkluduje prof. Jakub Pawlikowski.

Całość artykułu dostępna jest pod linkiem: https://www.mp.pl/etyka/terapia_chorob/231724,etyczny-wymiar-w-kontekscie-pandemii-covid-19